ふりがな   　性 　 男 女 　2.5 03040506 07080910 11121314 1516歳 　幼児 年少年中年長 小１小２小３ 小４小５小６ 中１中２中３学年

　入会者氏名   生　平成 5 6 7 8 910 11121314 15161718 19年 1 2 3 4 5 6 7 8 910 1112月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 910 11121314 15161718 19202122 23242526 27282930 31日

　郵便番号   　　　電話  

　　住　所  

　　希望クラス　 幼児園児小園児 　 月月･火月･水月･金月･土 火火･水火･金火･土 水水･金水･土金 金･土土曜日

　入会申込希望日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112月 1 2 3 4 5 6 7 8 910 111213 141516 171819 202122 232425 262728 293031日(受付にて手続きをしていただける日)

　授業開始希望日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112月 12 3456 78910 11121314 15161718 19202122 23242526 27282930 31日(月の途中からでも受講していただけます)

　保護者名   メール